Действительно ли подогреватели для внутривенных растворов так важны в условиях боевых действий?

Переохлаждение пациента является одним из самых больших "убийц", потому что достаточно просто вызывается, трудно корректируется. Это аксиома в т. н. "trauma anaesthesia"[1].

Кроме привычных для нас интраоперационных потерь тепла вследствие механизмов радиации, конвекции, испарения и кондукции, при оперативных вмешательствах во время войны на травмированных пациентах все эти механизмы потери тепла происходят уже во время эвакуации больного в больницу. Большинство ферментов в организме человека работают в определенных температурных пределах. Гипотермия нарушает работу ферментов. Замедляются метаболические и физические процессы. Со стороны сердечно-сосудистой системы – гипотензия, брадикардия, фибрилляция желудочков в тяжелых случаях. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево – гемоглобин легче присоединяет кислород, но труднее его отдает. Существуют как минимум три механизма того, как гипотермия ухудшает защиту от контаминации хирургической раны. [2]. Примеры патофизиологических сдвигов можно приводить практически в каждой системе организма. Но одно из самых нежелательных проявлений гипотермии у пациентов интраоперационно – коагулопатия. В первую очередь из-за обратимого нарушения агрегации тромбоцитов вследствие сниженного высвобождения тромбоксана А3, что ухудшает формирование начального тромбоцитарного сгустка. Гипотермия также снижает активность ферментов в каскаде свертывания, что в свою очередь уменьшает образование кровяных сгустков. [3]. Это все приводит к большей периоперационной кровопотере и потребности в переливании крови. В одном метаанализе даже легкая (например, 1°C) гипотермия увеличила кровопотерю примерно на 20 процентов. [4].

Коагулопатию, вызванную гипотермией, часто не диагностируют во время привычных лабораторных исследований, поскольку эти тесты проводятся при температуре 37°C и, таким образом, коагулограмма может быть в норме, хотя таковой не была бы, если скорректироваться на температуру. Также важными проявлениями гипотермии является действие на метаболизм препаратов. К примеру, длительность действия миорелаксантов (NMBA) увеличивается при гипотермии. Есть исследования, показывающие, что действие атракурия удлиняется на 60% при гипотермии. [5]. Это влияет на длительность анестезии и выход из наркоза, риск остаточной миорелаксации в условиях отсутствия нейро-мышечного мониторинга. А это в условиях боевых действий не является плюсом. Поэтому следует понимать, что на этапе эвакуации пациент уже может находиться в состоянии гипотермии. Наши простейшие действия в операционной для таких пациентов:

• максимальное по возможности увеличение температуры воздуха в помещении операционной;

• по возможности – использование аппаратов для обогрева тела пациентов;

• подогрев в/в растворов.
  

Следует также понимать, что только подогрев растворов не подогревает пациента, поскольку внутривенные жидкости могут лишь немного превышать внутреннюю (коровую) температуру. Таким образом, согревание жидкости не компенсирует ни исходную гипотермию из-за перераспределения от периферических тканей к сердцу, ни последующих потерь с поверхности кожи и хирургических разрезов. Аналогично, согревание жидкости для промывания брюшной полости не передает пациенту значительное количество тепла. Но пациенты могут быть значительно охлаждены путем вливания не согретой внутривенной жидкости или воздействия несогретой жидкости для промывания брюшной полости. К примеру, каждый литр жидкости, введенный при температуре окружающей среды, снижает среднюю температуру тела на 0,25°C у пациента весом 70 кг. В условиях боевых действий привычные для нас обогреватели тела пациента могут быть недоступны, температура в операционных может быть низкой.

Поэтому использование подогревателей для внутривенных растворов является простым методом и может быть одним из ключевых элементов для предотвращения дальнейшей гипотермии у пациентов и возникновения негативных последствий.