Інтерв'ю з інструктором ТССС (Tactical combat casualty care)

Друзі, нещодавно у нас була можливість поспілкуватись із справжнім інструктором Tactical combat casualty care (Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій, далі - ТССС), що приїхав в Україну із США для того, щоб навчати наших бійців ЗСУ тактичній медицині.

    Майк – сертифікований   інструктор ТССС США, парамедик, військовий медик. Тож, ми не могли не задати Майку декілька цікавих питань щодо гіпотермії та не поділитись з вами нашим міні-інтерв’ю.

Привіт, Майк! Дуже добре, що у Вас є можливість відвідати Україну в цей важкий час, дякую за підтримку!

Тому я тут! Слава Україні!

Майк, ми хочемо запитати у вас про актуальність проблеми і фізіологію гіпотермії, ви можете сказати кілька слів про це?

Так, коли тіло людини починає охолоджуватися, то у людини насправді відбувається цілий комплекс  явищ.  Пульс знижується, але кров’яний тиск підвищується, і це впливає на певні органи: серце, кровоносні судини та мозок.

У літніх людей, особливо з медичними проблемами, можуть виникати серцеві напади, інсульти тощо. Коли  внутрішня температура знижується, кожен градус має різницю.

Є одна позитивна сторона гіпотермії ­ це те, що вона може уповільнити метаболізм і потребу мозку у кисні. Зазвичай, якщо ви людина не отримує кисень у мозок протягом 6-10 хвилин, вона помирає. Але є таке явище як «пірнальний рефлекс ссавців» (mammalian diving reflex), особливо, якщо ви занурені в холодну воду, навіть температура від 6 до 8 градусів може спричинити незворотні наслідки в головному мозку. Ось тоді включаються компенсаторні механізми, щоб уповільнити все: ваше серце і ваш мозок, і почати перекидати кров з кінцівок в основну систему.

Тому це є відповіддю на ситуацію, коли, наприклад, людину знаходять під снігом і не можуть дістати протягом 30-40 хвилин. У постраждалого відбувається зупинка серця.  Але, коли людину все ж дістають та успішно реанімують, то це відбувається завдяки «пірнальному рефлексу ссавців» (mammalian diving reflex).  Таке можливо, коли ваша основна температура повільно знижується, але це рідкісні випадки. Зазвичай це відбувається при раптовому зануренні у воду або холодне середовище.

На жаль, коли ви вже кровоточите, наприклад, від вогнепального поранення, або за іншої причини - гіпотермія дає критичний ефект. Лише зниження внутрішньої температури на кілька градусів викликає те, що ми називаємо «коагулопатією», що робить коагуляцію вашої крові ще складнішою.

 Саме через це, втрата лише літру крові спричинює такі симптоми. Тож, ви можете втратити близько літру крові, що вже достатньо, щоб спричинити симптоми. А якщо одночасно з цим ви переохолоджені – це ніби ви втратили два літри крові. І ви можете померти через нездатність вашого організму згортати кров.

Тому, ми приділяємо питанню обігріву пацієнтів таку важливу роль в TCCC  (Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій). В TCCC та по протоколу MARCH: масові кровотечі, непрохідність дихальних шляхів викликають шок. А внутрішньовенні інфузії та гіпотермія  пов’язані.

Якщо ви починаєте внутрішньовенні інфузії, а розчини холодні - ви погіршуєте стан пацієнта. Треба стежити, щоб внутрішньовенні розчини були теплими. Тому ми використовуємо тепло самого тіла людини (кладемо їх біля тіла людини), використовуємо хімічні обігрівачі, тощо.

В протоколі MARCH літера “H” означає гіпотермію та травми голови, і тому ми приділяємо стільки значення цьому. Очевидно, якщо внутрішня температура знизиться, і ви помістите пораненого  в транспортний засіб, що не має всередині обігрівача, як в автомобілі швидкої, тоді треба максимально постаратися зігріти пацієнта і підтримувати температуру (особливо при кровотечі).

Я думаю, Ваше питання було про лікарняну реанімацію, так?

І про неї також.

Для прикладу: якщо люди падають з пірсу (або щось подібне), з ними може статися утоплення у холодній воді. При цьому вони не набирають багато води в легені, але коли їх витягають вони не дихають нормально, чи не дихають взагалі, або в них може іноді статись зупинка серця, особливо, якщо це людина похилого віку. Тож наші лікарні, лише за останні кілька років  розпочали програми (сценарні), за допомогою яких, можна правильно провести обігрів пацієнта, що мав «пірнальний рефлекс ссавців» (mammalian diving reflex). Також лікарі роблять переливання теплої крові і стежать, щоб все було в теплі. І ми не гріємо периферію! Не накриваємо пацієнта ковдрами, особливо руки та ноги (!), оскільки такі дії спричиняють прилив крові до цих областей, а ми хочемо, щоб вся кров була у вашому серці, мозку та нирках, основних органах. Я не «лікарняний хлопець», я весь час у полі, тому я не впевнений, який саме механізм, але я знаю, що вам слід ходити лише в ті лікарні, які знають, як правильно зігріти людину з гіпотермією.

Отже, як я вас розумію, ви нагріваєте інфузійні розчини навіть в польових умовах, де людина була поранена?

Тільки якщо ви впевнені, що розчин теплий, варто проводити інфузію. Якщо необхідний розчин просто лежав у машині швидкої допомоги, а температура від 0° до 10°, і ви це розумієте, вам потрібно підігріти розчин перед тим, як вводити пацієнту, тому що ви завдасте йому ще більшого переохолодження, якщо розчин буде холодним.

Тож є різні способи (я маю на увазі, у польових умовах), найкращий спосіб — це помістити розчин для внутрішньовенного введення поряд із тілом. Але ви ніде не повинні давати холодний розчин для внутрішньовенного введення.

У нас є прилади, які називаються термообігрівачами та повітрообігрівачами, і ви, мабуть, чули про них. Я здогадуюсь, оскільки я знаю, що у вас тут навіть є УЗД в машинах швидкої допомоги, а в наших машинах швидкої допомоги в Сан Дієго немає. Ви знаєте, у нас є ЕКГ, пульсоксиметри, капнограф, у нас є все це, але у нас немає дійсно хорошого ультразвукового апарату, як у вас.

На кожному етапі допомоги розчин для інфузій необхідно підігрівати?

Так. Наскільки мені відомо.

Це звучить примітивно і легко, але ми повинні пам’ятати це на кожному періоді: госпітальному, догоспітальному. Іноді медики забувають про це, на жаль.

Так, точно! Я маю на увазі, якщо ви маєте ці підігрівачі, то вони дуже допоможуть із розчином для внутрішньовенного введення. Ви можете навіть почати внутрішньовенне введення розчину, поки він буде нагріватись, але не вводьте пацієнту весь розчин, доки він не стане теплим.

А якщо говорити про УЗД, то як Ви думаєте, чи корисний  апарат в кареті швидкої допомоги? Чи справді це потрібно?

Я думаю, що так. Я не маю багато досвіду з відвідувань конференцій, де демонструють різні УЗ-апарати, які дозволяють побачити кровотік та черевну порожнину. Це було б цінно, і, чесно кажучи, минуло вже кілька років, з моменту, коли я був на одній із таких конференцій, де демонструють УЗД апарати. Це була б корисна інформація для мене. Якби я мав цей апарат, то постійно б його використовував.

Ви знаєте, це одна з таких речей, що потребує навичок і кваліфікації. Але ви, хлопці, я маю на увазі тут [в Україні], ви можете використовувати ультразвук для багатьох цілей.

Ви бачили УЗД в машинах швидкої допомоги?

Так, у нас навіть є власні ультразвукові датчики, портативні, які можуть працювати з телефонами чи комп’ютерами, чи ноутбуками, це дуже корисно, я вважаю.

Так!

Але, насправді, не багато машин швидкої допомоги в Україні мають УЗД.

Ну, я думаю, це тільки лікарі на швидкій, чи не так?

Коли я був тут вісім років тому, бачив їх. 8 років тому у вас було УЗД в машинах швидкої допомоги, але ми в Сполучених Штатах досі не маємо такої практики. Ну, якщо у вас це є, особливо з лікуванням черевної порожнини… Ви знаєте, різниця між діагнозом і лікуванням черевної порожнини є складним питанням, це може бути печінка, це може бути підшлункова, може може бути що завгодно, може бути кровотеча в черевній порожнині, може бути багато речей, коли у людей болить живіт в одній чи іншій частині. І тут складно встановити діагноз, хіба тільки у вас є інструменти, щоб подивитися черевну порожнину. І УЗД є саме одним з них.

Добре, дякую за Вашу думку, за можливість поговорити про гіпотермію і навіть про УЗД.

Звичайно, Добре!

Дякую! Дякую!

Слава Україні!

Героям Слава!